附件3

广西壮族自治区公共场所卫生备案变更信息表

申请单位
经营地址
法定代表人

（或负责人）
备案号
联系人
联系电话
变更备案项目	变更前	变更后（无变更项目填：不变）
单位名称
法定代表人/负责人（姓名及身份证号码）
路名或门牌号

（非迁址）
变更备案材料：

□1.公共场所卫生备案变更信息表

□2.公共场所卫生备案凭证原件

□3.变更后的营业执照或其他主体资格证明或区划调整证明材料

□4.委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明
本表所填写的内容和所附的材料均真实、合法、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）： 单位（公章）：

年 月 日
注：此表用于已备案需变更备案项目的公共场所重新办理备案变更手续。