附件2

广西壮族自治区公共场所卫生备案信息表

单位名称
法定代表人
(或负责人)
身份证号码
经营地址
经营面积
联系电话
职工总数
持有效健康证明人数
经营项目	□录像厅(室) □音乐厅 □展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书馆 □书店
公共用品用具消毒设施	有□ 无□

由第三方技术服务机构提供消毒服务□	公共用品用具保洁设施	有□ 无□
集中空调通风系统	有□ 无□	饮用水供水	二次供水□ 分质供水□

其他供水
备案材料：

□1.公共场所卫生备案信息表

□2.营业执照或其他主体资格证明

□3.法定代表人或负责人身份证明

□4.委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明
本表所填写的内容和所附的材料均真实、合法、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人/负责人（签字）： 单位（公章）：

年 月 日
注：此表用于公共场所经营单位办理备案登记。